Da et svært lite barn ble behandlet, sviktet respiratoren

Sykehuset Østfold Kalnes

Sykehuset Østfold Kalnes Foto:

Artikkelen er over 3 år gammel

Et svært for tidlig født barn i respirator kan ha fått flere alvorlige komplikasjoner etter at respiratoren den lå i sviktet.

DEL

Det kommer frem av Sykehuset Østfolds såkalte  3-3 meldinger om uønskede hendelser.

Et svært for tidlig født barn måtte få behandling med respirator. Under behandlingen sluttet skjermen plutselig å fungere. Maskinen gikk, men displayet var svart,  ifølge sykehuset.

- Man mistet derfor kontroll på respirasjonsbehandlingen. Mens respiratoren ble byttet, måtte pasienten få annen pustehjelp, skriver sykehuset i sin 3-3 melding.

Les også: Glemte medisinsk utstyr inne i for tidlig født baby

Alvorlige skader

Pasienten fikk i etterkant flere alvorlige komplikasjoner, som ifølge sykehuset kan knyttes til respiratorsvikten.

Sykehuset fikk ny respirator fra annen leverandør samme dag.

Pasientsikkerhetsutvalget i Sykehuset Østfold  (PSU) vurderer at avviksmeldingen beskriver teknisk svikt ved medisinskteknisk utstyr, som førte til økt belastning for barnet og kan ha vært medvirkende til senere alvorlige komplikasjoner.

Les også: Nytt utstyr til nyfødtintensiven på Kalnes

- Meget uheldig

Pasientsikkerhetsutvalget vurderer hendelsen  som riktig håndtert i avdelingen, etter at utstyrssvikten ble oppdaget.

- Det er imidlertid meget uheldig at utstyret sviktet i forbindelse med behandling av en pasient som var svært sårbar, mener utvalaget som ikke kan i se at avdelingen kunne foreta seg noe for å forhindre utstyrssvikten.

Det kommer ikke frem av 3-3 meldingen hvordan det går med den lille babyen.

Pasientsikkerhetsutvalget skal ha  innhentet informasjon om rutiner og frekvens for ettersyn, vedlikehold og servicer for denne type utstyr. Ettersyn skal være gjort i henhold til  leverandørens anbefalinger.

- Det er ikke registrert hendelser med denne respiratoren tidligere,skriver utvalget.

- Verste som kan skje

- Alvorlige uønskede hendelser i sykehuset, er det verste som kan skje, både for pasienter, pårørende og sykehusansatte. Vi mener det er viktig å være åpne om feil som skjer, og vi går grundig gjennom sakene for å gjøre det vi kan for å unngå at det skjer igjen, sier Jostein Vist, foretaksjurist og leder i pasientsikkerhetsutvalget i Sykehuset Østfold på sykehusets hjemmeside.

Artikkeltags