Tre forvekslinger
Tre ganger er det påvist forveksling av pasienter, med den følge at disse pasientene har fått feil medisin.
En pasient fikk en blodfortynnende sprøyte som skulle vært gitt til en annen pasient. Da hendelsen ble oppdaget, ble lege kontaktet og pasienten ble overvåket i en periode. Hendelsen hadde ingen konsekvenser for pasienten, og årsaken til hendelsen er en misforståelse mellom sykepleier og lege ved visitt slik at pasientene ble blandet sammen.
Pasientsikkerhetsutvalget (PSU) mener at saken må anses som alvorlig, selv om pasienten ikke tok skade av hendelsen.
ID-kontroll skal alltid gjennomføres
– Misforståelse under visitt er en daglig risiko, og avdelinger bør vurdere å øve på tydelig kommunikasjon mellom sykepleier og lege. Ordinasjoner skal være skriftlige og ID-kontroll skal alltid gjennomføres før pasienter får medikamenter, mener Pasientsikkerhetsutvalget.
Naboen fikk medisin
En annen pasient fikk intravenøs antibiotika som skulle vært gitt til pasienten i nabosengen.
Sykepleier som hadde ansvar for medisinutdeling, hadde fått hjelp av en hjelpepleier da medisinen ble gitt til feil person.
Hendelsen kunne vært svært alvorlig, spesielt med tanke på at legemidlet ble gitt intravenøst og fordi det kunne gitt allergiske reaksjoner. Lege ble kontaktet. Ingen tiltak ble gjort og pasienten fikk ingen bivirkninger. Hendelsen er tatt opp med de involverte, heter det i rapporten.
Pasientsikkerhetsutvalget vurderer at saken kunne fått alvorlige konsekvenser. Og denne hendelsen skyldes rutinesvikt ved ID-kontroll.
Feil pasient
Et tredje tilfelle av pasientforveksling gjelder en sykepleier som skulle hjelpe en kollega på en annen sengepost med medisinutdeling, men som ga tablettene til feil pasient.
Saken dreide seg om flere legemidler som kunne ha gitt alvorlige bivirkninger.
Pasientsikkerhetsutvalget mener at prosedyre for utdeling av legemidler ikke ble fulgt, og at pasientens identitet heller ikke i denne saken ble sjekket.
– Skal ikke skje
– Den type forveksling skal ikke skje, sier Jostein Vist, leder pasientsikkerhetsutvalget for somatikk til NRK Østfold.
– Sykehuset har gode rutiner, som innebærer at nødvendig ID-sjekk skal utføres. Når det i disse eksemplene ikke er utført, så er det i strid med de rutinene vi har. Pasientidentiteten skal vi ha kontroll på, sier Vist.
Han forsikrer at hendelsene er tatt opp med de aktuelle medarbeiderne, og at rutiner er gjennomgått på nytt i de berørte miljøene